Медицинское страхование (объкт, субъект, ОМС,ДМС т т.д.)

Медицинское страхование - особая организационная форма страховой деятельности. В Российской Федерации выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель его - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования, и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория, больница и др.). Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются Законами Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилак¬тические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обяза¬тельном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обяза¬тельного медицинского страхования, которые гарантируют опре¬деленный объем и условия оказания медицинской и лекарствен¬ной помощи гражданам.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обес¬печивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного ме¬дицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть коллек¬тивным и индивидуальным.

22.06.93 Структура основного законодательства включает 12 разделов и 69 статей
Разделы (в скобках номера статей)
1. Общие положения (1-4)
2. Компетенция в области охраны здоровья граждан РФ, республики в составе РФ, автономные области и округа, края, города Москвы и Санкт-Петербурга и органов местного самоуправления (5-8)
3. Организация охраны здоровья граждан РФ (9-16)
4. Права граждан в области охраны здоровья (17-21)
5. Права отдельных групп населения в области охраны здоровья (22-29)
6. Права граждан при оказании медико-социальной помощи (30-34)
7. Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (35-37)
8. Гарантия осуществления медико-социальной помощи гражданам (38-48)
9. Медицинская экспертиза (49-53)
10. Права и социальная защита медицинских и фармацевтических работников (54-64)
11. Международное сотрудничество (65)
12. Ответственнось за причинение вреда здоровью граждан (66-69)
30 статья – права пациента
33 статья – отказ от медицинского вмешательст




Для реализации закона разработаны и утверждены положения о мед-их страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься мед-им страхованием, базовая программа ОМС и др. нормативные документы.
Закон опр-ет правовые, экономич-е и организац-ые основы мед-го страхования населения. Он направлен на усиление ответств-ти и заинтересов-ти населения и гос-ва, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых эконом-их условиях и обеспечивает конституционное право граждан на мед-ую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.
В разделе “Общие положения” отмечено, что мед-ое страхование явл-ся формой соц-ой защиты интересов населения в охране здоровья. Цель мед-го страхования — гарантировать при возникновении страхового случая получение мед-ой помощи за счет накопленных средств и финансировать проф-ие мероприятия.
Во 2-ом разделе “С-ма мед-го страхования” представлены объекты мед-го страхования (страховой риск), дана структура договора о мед-ом страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и обязанности страхователя, фондов з/охр-я и страхования и др.
3-ий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых мед-их организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься мед-им страхованием и др.
Деят-ть мед-их учреждений в с-ме мед-го страхования отражена в 4-ом разделе, где подробно анализируются права и обязанности мед-их учреждений, вопросы организации работы по лицензированию и аккредитации мед-их учреждений, программа ОМС. Договор о предоставлении ЛПП и тарифах на мед-ие услуги направлен на обеспечение рентабельности их деят-ти.
В 5-ом разделе “Регулирование отношений сторон в с-ме мед-го страхования” координируются ответств-ть сторон, право страховой мед-ой организации на возмещение расходов и др. Разработано положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься мед-им страхованием. Страховые компании и мед-ие учреждения (лаборатории) обязаны иметь лицензию (документ) на право заниматься мед-ой деят-тью по обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответств-ть санит-но-гигиенич-им нормам, иметь диагностич-ое оборудование, лечебные комплексы с современными методами проф-ки, диагн-ки и лечения.
В приказе МЗ РФ № 93 от 20.03.92 г. «“О мерах по выполнению закона “О мед-ом страховании граждан в РФ”» отмечено, что на 1-ом этапе создаются лицензионные комиссии при комитетах по з/охр-ю местных администраций, к-ые изучают представленные док-ты, акты, оборудование, методики и др.; назначаются группы экспертов, к-ые анализируют данные, определяют объем и срок действия лицензии. В законе РФ от 30.03.93 г. № 4696 представлены новые тарифы страховых взносов в фонд соц-го страхования (5,4%), в Гос-ый фонд занятости населения (2%) и в фонд ОМС (3,6%).
Основные принципы и виды медицинского страхования
Новый подход к финансированию з/охр-я опред-ет закон “О мед-ом страховании граждан в РФ” (1991). В обл-ти финансир-ия з/охр-я предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Мед-ое страхование м.б. ОМС или ДМС.
ОМС – явл-ся всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами, к-ые гарантируют объем и условия оказания мед-ой и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Сумма обязат-ых страховых взносов вкл-ся в себестоимость продукции. Для неработающего населения ОМС осуществляют органы исполнит-ой власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах. Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.
ДМС проводится на основе программ добровольного страхования и обеспеч-ет гражданам получение доп-ых мед-их и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно м.б. коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осущ-ся за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Объектом мед-го страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание мед-ой помощи при возникновении страхового случая. Субъектами мед-го страхования являются гражданин, страхователь, страховая мед-ая организация, мед-ое учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.
Страховые мед-ие организации — это юр-ие лица, осуществл-ие мед-ое страхование и имеющие гос-ое разрешение (лицензию) на право заниматься этой деят-тью. Лицензия выдается Мин-вом экономики и финансов РФ или его органами.
Страховая компания имеет такие отделы, как отдел ДМС, мед-ий отдел, к-ый занимается анализом деят-ти ЛПУ, финансово-эконом-ий, юр-ий, инженерно-технич-ий и коммерческий отделы.
Мед-ие учреждения — это ЛПУ, научно-исслед-ие и мед-ие институты, коллективы и лица, имеющие лицензию на право заниматься опред-ыми видами деят-ти и оказанием услуг по программам ОМС и ДМС. Лицензированию подлежат все мед-ие учреждения, независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, созданные при органах гос-го управления из представителей территориальных комитетов по з/охр-ю, профес-ых мед-их ассоциаций, мед-их учреждений, общественных организаций (объединений). Осуществляется также аккредитация мед-го учреждения, то есть определение его соответствия установленным профес-ым стандартам. Аккредитованному мед-му учреждению выдается сертификат.
Основным док-том мед-го страхования является договор (соглашение) м/у страхователем и страховой мед-ой организацией, в содержание к-го входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень мед-их услуг, соответствующих программам ОМС или ДМС. Каждый застрахованный гражданин получает страховой мед-ий полис.
В соответствии с законом “О мед-ом страховании граждан в РФ” каждый гражданин может выбирать мед-ую страховую организацию, мед-ое учреждение и врача, получать мед-ую помощь на всей территории РФ (принцип экстерриториал-ти) и мед-ие услуги, по объему и кач-ву соответств-ие усл-ям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и мед-му учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание 2-ух фондов — фонда з/охр-я (для реализации программ проф-ки, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).